Cosmetovigilancia

Dados do Relatório

Nº do Relatório:

Data de Abertura

Responsável pela Investigação:

Departamento:

Dados do Consumidor/Notificante

Nome:

Sexo:

Feminino Masculino Outro

Idade:

Telefone/E-mail:

Cidade/Estado:

Dados do Produto

Nome Comercial:

Marca:

Tipo de Produto:

Lote:

Validade:

Data de Fabricação:

Fornecedor/Fabricante:

Modo de Uso informado no rótulo:

Descrição do Evento Adverso

Data de início dos sintomas:

Data de interrupção do uso:

Localização da reação:

Descrição detalhada dos sintomas:

Gravidade do evento:

Leve Moderado Grave Óbito(Investigação)

Necessitou atendimento médico?

Sim Não

Medicamentos/Tratamento utilizado:

Histórico do Consumidor

Uso prévio do produto:

Sim Não Primeira vez

Alergias conhecidas:

Outros produtos cosméticos em uso concomitante:

Investigação Interna

Verificação do lote:

Conforme Não conforme

Análise de amostra retida:

Resultados laboratoriais (se aplicável):

Histórico de reclamações para este lote/produto:

Inspeção de matéria-prima e embalagem:

Condições de armazenamento e transporte:

Existe histórico de outros eventos relacionados ao produto em questão:

Avaliação do Nexo Causal (adaptado de critérios da Anvisa)

Justificativa:

Ações Tomadas

Orientação ao consumidor Solicitação de devolução do produto Análise laboratorial adicional Comunicação à Anvisa via Sistema de Cosmetovigilância Outras:

Outras:

Conclusão da Investigação

Responsável Técnico:

Data

Assinatura:

Cosmetovigilancia

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